24 apr Áherslur í heilbrigðismálum – ferð án fyrirheits?

Íslenskt heil­brigð­is­kerfi hefur um ára­tuga­skeið reitt sig á þjón­ustu margs­konar sjálf­stætt starf­andi félaga, fyr­ir­tækja og stofn­ana sem hafa í sam­vinnu við opin­bera aðila lagt hér grunn að öfl­ugri heil­brigð­is­þjón­ustu. Það skýtur því skökku við, að á sama tíma og áskor­anir í heil­brigð­is­þjón­ustu lúta fyrst og fremst að nýt­ingu fjár­muna og þróun þjón­ust­unnar til að mæta sívax­andi og síbreyti­legum kröf­um, virð­ast stjórn­völd vinna að því að steypa þjón­ustu­veit­endur í sama rík­is­rekna mót­ið.

Margoft hefur verið bent á að það sé ekki væn­legt til árang­urs að bæta fjár­magni í heil­brigð­is­kerfið án þess að hafa skýra sýn á hvernig því sé best var­ið.  Það er kallað eftir tækni­m­ið­aðri, fjöl­breyttri og ein­stak­lings­mið­aðri þjón­ustu. Við þær aðstæður þarf ein­beittan vilja til að kom­ast hjá því að leggja áherslu á fjöl­breytni og val­frelsi.

Ég átti nýlega orða­stað við Svandísi Svav­ars­dóttur heil­brigð­is­ráð­herra þegar fjár­mála­á­ætlun rík­is­stjórnar Vinstri grænna, Sjálf­stæð­is­flokks og Fram­sóknar til næstu ára var rædd á Alþingi. Þar spurði ég hvort ráð­herra hefði nægi­lega góða yfir­sýn yfir nýt­ingu þess fjár­magns sem þegar rennur til heil­brigð­is­kerf­is­ins. Svar ráð­herra var í grófum dráttum að hún hefði ekki sér­stak­lega góða til­finn­ingu fyrir því hvernig fjár­magn­inu væri ráð­stafað, þar væri tölu­vert verk óunnið til efla yfir­sýn og sam­ræm­ingu.

Blikk­andi við­vör­un­ar­ljós

Rauður þráður í heil­brigðiskafla fjár­mála­á­ætl­unar rík­is­stjórn­ar­innar til næstu ára er styrk­ing hins opin­bera heil­brigð­is­kerfis og það er vel. Það eru leið­irnar að þeirri styrk­ingu sem ástæða er til að gagn­rýna.  Það verður að segj­ast eins og er að það blikka eldrauð við­vör­un­ar­ljós þegar litið er á sam­skipti heil­brigð­is­yf­ir­valda við ýmsa sjálf­stætt starf­andi aðila sem um ára­tuga­skeið hafa sinnt fjöl­breyttum verk­efnum innan heil­brigð­is­kerf­is­ins með miklum sóma og verið þannig ómet­an­legur hluti af því ágæta heil­brigð­is­kerfi sem allir Íslend­ingar reiða sig á.

Áhuga­leysi stjórn­valda varð­andi áfram­hald­andi sam­vinnu við Hug­ar­afl og Geð­heilsu-eft­ir­fylgd er þekkt. Nú ber­ast fréttir af því að sama við­mót mæti Kar­ítas, en fyr­ir­tækið hefur í á þriðja ára­tug sinnt hjúkr­un­ar­þjón­ustu fyrir fólk með lang­vinna og ólækn­andi sjúk­dóma skv. þjón­ustu­samn­ingi við rík­ið. Það er þungt að fylgj­ast með frum­kvöðl­unum sem stofn­uðu Kar­itas á sínum tíma og hafa helgað starfs­feril sinn því að sinna deyj­andi fólki og aðstand­endum þess, gef­ast upp vegna við­horfs heil­brigð­is­yf­ir­valda.  

Ekki ein­göngu hefur skort áhuga á að ræða þróun þjón­ust­unnar heldur hefur ekki gengið að fá eðli­lega upp­færslu á samn­ingi.  Nú er svo komið að Kar­itas mun hætta starf­semi í haust ef svo fer sem horf­ir. Fyr­ir­tækið hefur sinnt um 300 sjúk­lingum á ári, um 100 á hverjum tíma. Hér er ein­fald­lega verið að færa fram­úr­skar­andi einka­rekna þjón­ustu inn í opin­bera kerf­ið, en stefna yfir­valda er að Land­spít­ali taki starf­sem­ina yfir. Það verður mjög áhuga­vert að sjá hvort sú til­högun muni skila sér í jafn­góðri þjón­ustu fyrir sömu fjár­hæð, hvort metn­aður til ein­stak­lings­bund­innar þjón­ustu verður jafn mik­ill og hvort jarð­vegur til nýsköp­unar verður jafn frjór.

Almanna­hags­mun­ir?

Krabba­meins­fé­lagið sem hefur sinnt skimun fyrir krabba­meini í brjóstum og leg­hálsi á grunni þjón­ustu­samn­ings við Sjúkra­trygg­ingar Íslands virð­ist nú dottið út af sakra­ment­inu hjá stjórn­völd­um.  Samn­ing­ur­inn rennur út í sumar og það sjón­ar­mið heyr­ist að umfang verk­efn­is­ins sé of stórt fyrir Krabba­meins­fé­lag­ið. Það er rétt að geta þess að þjón­ustu­samn­ingur rík­is­ins við Krabba­meins­fé­lagið byggir líkt að aðrir slíkir samn­ingar á nákvæmri kröfu­lýs­ingu sem unnin er í ráðu­neyti heil­brigð­is­mála og því langt frá því að félagið geti hagað skimun­inni að eigin vild.  Sjúkra­trygg­ingar Íslands hafa eft­ir­lit með svona samn­ingum sem og land­lækn­is­emb­ætt­ið.

Aðal­at­riðið er auð­vitað að skimun sé í boði og að henni sinnt á sem bestan átt. Það er áhyggju­efni að hér á landi hefur dregið hægt en örugg­lega úr mæt­ingu kvenna í skim­un. Það er ljóst að það þarf að mæta þess­ari nei­kvæðu þróun af krafti og jafn­framt að þeir aðilar sem að mál­inu koma hafi burði og áhuga á að vinna saman að því máli.  

Skýr­ingin sem aðstand­endur Krabba­meins­fé­lags­ins hafa fengið á nauð­syn þess að færa leit­ar­starfið yfir til Land­spít­ala er að það þjóni almanna­hags­mun­um.  Miðað við þær kröfur sem stjórn­völd gera til starfs­ins með þjón­ustu­samn­ingnum sem veitir þeim þannig fulla stjórn á starf­inu er erfitt að sjá hvernig það er rök­stutt.   Það eru reyndar til dæmi um hið gagn­stæða. 1. jan­úar 2017 var sér­skoðun brjósta í kjöl­far mynda­töku sem leiðir í ljós grun um að eitt­hvað kunni að vera að, flutt frá Krabba­meins­fé­lag­inu yfir til Land­spít­ala og síðan hefur biðlisti eftir þeim mynda­tökum lengst veru­lega. Það geta varla talist almanna­hags­mun­ir. Það væri líka fróð­legt að vita hvort kröfu­lýs­ing­arnar hafi fylgt með færsl­unni eða hvort þar skorti yfir­sýn á sama hátt og það skortir almennt yfir­sýn yfir nýt­ingu fjár­magns í hinu opin­bera kerfi. Ætli sama fjár­magn hafi farið inn í fjár­lög til þess­ara verka og Krabbameins­fé­lagið fékk sam­kvæmt þjón­ustu­samn­ingn­um. Meira? Minna?

Ákvörðun um að færa sér­skoð­un­ina yfir til Land­spít­ala var vissu­lega ekki tekin í tíð núver­andi rík­is­stjórn­ar. En það mætti ætla að reynslan af þeirri breyt­ingu gæfi til­efni til þess að stíga var­lega til jarðar þegar næstu skref eru tek­in. Nema mark­miðið sé ann­að.

Hringa­vit­leysa með lið­skipta­að­gerðir

Það er ekki hægt að segja skilið við hug­leið­ingar um rík­i­s­væð­ingu heil­brigð­is­kerf­is­ins án þess að nefna þá hringa­vit­leysu sem er í gangi varð­andi lið­skipta­að­gerð­irn­ar. Árið 2016 var ákveðið að fara í sér­stakt átak til að vinna á því meini sem óhóf­lega langir biðlistar eftir lið­skiptum í mjöðmum og hnjám eru.  Átakið fólst í sér­stökum samn­ingi við Land­spít­al­ann, Sjúkra­húsið á Akur­eyri og Heil­brigð­is­stofnun Vest­ur­lands. Með­al­tals­bið­tím­inn er nú sagður vera rúmir sex mán­uðir en jafn­framt hefur komið fram að bið frá grein­ingu hjá heim­il­is­lækni yfir í til­vísun til sér­fræð­ings er 6-8 mán­uð­ir, óháð því hversu illa hald­inn við­kom­andi ein­stak­lingur er. Og það er ekki fyrr en eftir að það sem fólk kemst á opin­bera biðlist­ann!

Þegar átakið hófst var áætlað að það tæki 2-3 ár að koma málum í skikk­an­legt horf. Það er ljóst að við erum enn tölu­vert frá því mark­miði auk þess sem töl­fræði­leg yfir­sýn yfir umfang verk­efn­is­ins og eft­ir­lit með því virð­ist óneit­an­lega geta verið betri. Samt hefur nú verið tekin ákvörðun um að halda þessu fyr­ir­komu­lagi áfram. Sú ráð­stöfun stingur nokkuð í augu vegna þess að það eru fleiri aðilar hér á landi sem geta veitt þessa þjón­ustu og ljóst að það hefur gengið mun hægar á biðlistana en til stóð.  Svo er hitt, að þetta átak virð­ist koma niður á annarri þjón­ustu Land­spít­al­ans. Að minnsta kosti ber­ast nú reglu­lega fréttir af því að tak­mark­aður mann­skapur og aðstöðu­leysi valdi því að oft þurfi að fresta stærri aðgerðum á skurð­stofum spít­al­ans. Aðgerðum sem ekki er hægt að fram­kvæma ann­ars stað­ar. Og í þriðja lagi er þeirri stóru spurn­ingu enn ósvarað hvernig er það réttlætt að senda fólk í aðgerðir til Sví­þjóðar sem hægt er að fram­kvæma hér heima með minni til­kostn­aði?

Sjúk­lingar eiga nefni­lega rétt á því, skv. EES-­reglu­gerð, að fara í aðgerð ann­ars staðar og fá kostnað end­ur­greiddan hjá rík­inu ef bið hjá rík­is­reknum heil­brigð­is­stofn­unum eða samn­ings­bundnum þjón­ustu­veit­endum er lengri en þrír mán­uð­ir.  Heil­brigð­is­yf­ir­völd hafa kosið að senda þessa sjúk­linga til Sví­þjóðar í stað þess að nýta mun ódýr­ari úrræði hjá sjálf­stætt starf­andi aðilum hér á landi. Það kemur ekki sér­stak­lega á óvart að þeir sjúk­lingar sem treysta sér til að ferð­ast til Sví­þjóðar í stóra lið­skipta­að­gerð eru mun færri en þeir sem eiga rétt á því.

Þrátt fyrir tregðu heil­brigð­is­yf­ir­valda til að nýta þá þjón­ustu sem Klíníkin getur boðið eru þar engu að síður fram­kvæmdar lið­skipta­að­gerð­ir. Þangað mætir fólk, þver­skurður af þjóð­inni, sem á það sam­eig­in­legt að geta ekki beðið í rúmt ár eftir að fá bót meina sinna og treystir sér ekki til þess að leita til Sví­þjóð­ar.  

Raun­veru­legt mark­mið

Það er von að spurt sé hvert hið raun­veru­lega mark­mið sé með  þessum áherslum heil­brigð­is­yf­ir­valda. Það skiptir máli hvernig farið er með opin­bert fé og það skiptir máli að fólk fái þjón­ustu við hæfi.

Þegar kostir og gallar einka­rek­inna lausna eru ræddir er eðli­legt og rétt að velta öllum steinum við.  Það er m.a. mik­il­vægt að skoða hvort þjón­usta sjálf­stætt starf­andi fag­að­ila hafi mögu­lega nei­kvæð áhrif á opin­bera þjón­ustu og finna lausnir þar á ef sú er raun­in. Meðal leiða til þess eru gegn­særri aðferðir við fjár­mögnun þar sem þjón­ustan er kostn­að­ar­greind – ekki bara þjón­ustan sem sjálf­stætt starf­andi fag­að­ilar veita, heldur líka sú rík­is­rekna. Þar er pottur víða brot­inn eins og er. Þá er mik­il­vægt að efla eft­ir­lit með gæðum og hag­kvæmni þjón­ust­unn­ar, líka þeirrar rík­is­reknu.

Það er jákvætt og þarft að efla opin­bera heil­brigð­is­þjón­ustu. Hið end­an­lega mark­mið hlýtur þó að vera að styrkja heil­brigð­is­þjón­ust­una í heild, þjón­ustu sem allir geta nýtt sér óháð efna­hag. Það verður ekki gert með því að drepa einka­fram­takið nið­ur. Það hefur aldrei gef­ist vel. Hvergi.

Höf­undur er þing­maður Við­reisn­ar. Grein birtist fyrst á Kjarnanum 24. apríl 2018.