15 sep Helgaði tilgangurinn meðalið?

Það er ekki ofsagt að heilbrigðiskerfið okkar hafi verið í sviðsljósinu á kjörtímabilinu sem er að líða. Heilbrigðisráðherra reið á vaðið í upphafi með hástemmdum yfirlýsingum um að helsta verkefni þessarar ríkisstjórnar væri að bjarga heilbrigðiskerfinu. Ráðherrar samstarfsflokkanna kinkuðu kolli, hver vill enda ekki verða björgunarmaður heils heilbrigðiskerfis? Saman gengu flokkarnir þrír hönd í hönd í það að umbylta íslensku heilbrigðiskerfi. En að bjarga? Því fer fjarri. Tölum frekar um glötuð tækifæri til umbóta.

Markmiðið með rekstri opinbers heilbrigðiskerfis eins og okkar er að veita þjónustu þar sem hennar er þörf, þegar hennar er þörf. Það er býsna stór áskorun sem sannarlega verður ekki auðveldari með stjórnvöld sem virðast uppteknari af því hver veitir þjónustuna en hver fær hana eða fær ekki. Strax á fyrstu mánuðum ríkisstjórnarsamstarfsins fóru að blikka eldrauð viðvörunarljós þegar kom að samskiptum heilbrigðisyfirvalda við ýmis sjálfstætt starfandi félög, fyrirtæki og stofnanir sem hafa um áratugaskeið verið ómetanlegur hluti af okkar ágæta opinbera heilbrigðiskerfi.

Þegar borin er saman staða heilbrigðiskerfisins fyrir fjórum árum og nú er ljóst að ríkisstjórnin hefur nýtt tímann illa. Í stað þess að ráðast í að finna lausn á þeim áskorunum sem við blöstu í upphafi kjörtímabilsins fór orkan í slást við hina og þessa veitendur heilbrigðisþjónustu, sem oftast höfðu það eitt til saka unnið að tilheyra stétt sjálfstætt starfandi félaga, stofa og sérfræðinga.  Litlir sinubrunar geta verið ágætir til síns brúks en þeir fara gjarnan út böndunum og geta valdið miklum skaða ef ekki er farið varlega. Ekki síst þegar olíu er sífellt hellt á eldinn.

Listinn langi

Það er auðvitað galið að á sama tíma og áskoranir í heilbrigðisþjónustu lúta fyrst og fremst að nýtingu fjármuna, að mönnun og að þróun þjónustunnar til að mæta sívaxandi og síbreytilegum kröfum, liggi áhugi stjórnvalda fyrst og fremst í því að steypa sem flesta þjónustuveitendur í sama ríkisrekna mótið. Eins og þar sé einu lausnina að finna þegar kallað er eftir hagkvæmri,  tæknimiðaðri og einstaklingsmiðaðri þjónustu.

Listinn yfir þá þjónustuveitendur sem ekki hafa hlotið náð fyrir augum stjórnvalda síðustu ár er orðinn býsna langur og spannar fjölbreytt svið; líknarþjónustu, krabbameinsskimun, þjónustu talmeinafræðinga, sjúkraþjálfun, þjónustu ýmissa sérfræðilækna og sálfræðiþjónustu. Þessi listi er ekki tæmandi en samt nógu langur til þess að ógerlegt er að gera honum öllum nánari skil hér.

Allir þekkja sorgarsöguna af leghálsskimunum. Um sýnin sem týndust, um starfsemina sem var lögð niður, um fagfólkið sem missti vinnu, um samninginn við danskt fyrirtæki. Og um konurnar sem biðu, og bíða sumar enn, milli vonar og ótta. Vandræðagangurinn með brjóstaskimanir hefur hins vegar flogið heldur lægra. Þar var yfirfærslan frá Krabbameinsfélaginu yfir til Landspítala ekki heldur hnökralaus og nú hefur spítalinn samið við fyrirtæki í Danmörku. Þessi dönsku fyrirtæki eru örugglega alveg fín en þetta ferli skiptir máli því ein helstu rök heilbrigðisyfirvalda fyrir því að leggja niður starfsemina hjá Krabbameinsfélaginu voru þau að Landspítalinn og heilsugæslan réðu betur við verkið.

Tölum um talmeinafræðinga …

Það er nokkuð síðan talmeinastofur fóru að vara við því að þær myndu ekki geta sinnt mikilvægri þjónustu sinni vegna yfirvofandi skorts á talmeinafræðingum. Sá skortur er til kominn vegna þess að nýútskrifaðir talmeinafræðingar verða, samkvæmt reglugerð heilbrigðisráðherra, að vinna hjá ríki eða sveitarfélagi í tvö ár áður en þeir fá að fara á samning hjá Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) og
þar með í vinnu á talmeinastofum. Stöðurnar sem eru í boði hjá ríki og sveitarfélögum hafa aftur á móti verið sárafáar og á sama tíma hlaðast upp biðlistar hjá talmeinastofunum, ekki síst utan höfuðborgarsvæðisins. Það eru dæmi um að nýútskrifaðir talmeinafræðingar búsettir úti á landi þurfi að sækja vinnu í heilbrigðisstofnun í þéttbýli á meðan skortur er á þjónustunni í heimabæ þeirra. Stofur sem þar starfa eru að gefast upp vegna manneklu og hafa m.a. neyðst til að segja upp samningum við sveitarfélög um þjónustu. Þetta er auðvitað ekkert annað en óþolandi ástand fyrir íbúa landsbyggðarinnar, ekki síst börnin, þar sem snemmtæk íhlutun talmeinafræðinga getur skipt sköpum.

… og sjúkraþjálfara …

En það eru ekki bara talmeinafræðingar sem búa við faglega órökstutt skert atvinnufrelsi af hálfu ríkisstjórnar sem í situr m.a. flokkur sem stundum talar um mikilvægi atvinnufrelsis. Samsvarandi reglugerð með sama skerðingarákvæði er í gildi um starfsemi sjúkraþjálfara. Nýútskrifaðir þurfa að vinna í tvö ár hjá ríkinu áður en þeir fá að starfa á stofum á samningi við SÍ.

Talmeinafræðingar, sjúkraþjálfarar og skjólstæðingar þeirra hafa tjáð sig um neikvæðar afleiðingar af þessum breytingum stjórnvalda á starfsumhverfi þeirra. Það má kjarna málið þannig að afleiðingarnar vegi annars vegar að starfsöryggi fagfólks í heilbrigðiskerfinu og þar með þeirri fagþekkingu sem þar hefur byggst upp og hins vegar að þær leiði til vaxandi biðlista eftir þjónustu þar sem sannarlega var þó ærin bið fyrir, ekki síst á landsbyggðinni. Svo er það faglega hliðin, en það er til dæmis mikill munur á viðfangsefnum sjúkraþjálfara eftir því hvort þeir starfa á heilbrigðisstofnunum eða á stofum. Þetta eru tveir ólíkir geirar sjúkraþjálfunar. Þessi reglugerð mun því að mati Félags sjúkraþjálfara hafa áhrif á sérhæfingu sjúkraþjálfara til hins verra.

… og sálfræðinga

Sjálfstætt starfandi sálfræðingar virðast líka heyra til óhreinu barna ríkisstjórnar VG, Sjálfstæðisflokks og Framsóknar. Þrátt fyrir að Alþingi hafi einróma samþykkt frumvarp Viðreisnar um að fella nauðsynlegar sálfræðimeðferðir og aðrar klínískar viðtalsmeðferðir undir greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands hefur ekkert bólað á nauðsynlegri fjármögnun. Heilbrigðisráðherra segist hafa eflt sálfræðiþjónustuna með því að stórauka aðgengi að sálfræðingum á heilsugæslustöðvum, þeim ríkisreknu. Hér er aftur á ferðinni merki þess að form rekstrar sé sett á hærri stall en valfrelsi fólks og fjölbreytileiki þjónustunnar. Sjálfstætt starfandi sálfræðingar eru enn úti í kuldanum ásamt fjölda fólks sem þarf á þjónustu þeirra að halda.

Jarðvegur fyrir tvöfalt heilbrigðiskerfi

Það er ekki hægt að segja skilið við þessa upptalningu, sem er þó langt frá því að vera tæmandi, án þess að nefna þá hringavitleysu sem hefur verið í gangi varðandi liðskiptaaðgerðirnar. Endalaus átaksverkefni, biðlistar og útflutningur sjúklinga til Svíþjóðar í aðgerðir sem framkvæmdar eru á sænskum einkastofum, jafnvel af íslenskum læknum sem eru samferða sjúklingunum í flugvélinni
út. Bara svo lengi sem stjórnvöld borga ekki fyrir slíkar aðgerðir heima á Íslandi. Engin svör koma frá stjórnvöldum við ítrekuðum spurningum annars vegar um hvað áhrif þessi síendurteknu biðlistaátaksverkefni á Landspítala hefðu á svigrúm hans til að sinna kjarnaverkefnum sínum og hins vegar hvernig það væri réttlætt að senda fólk til Svíþjóðar í aðgerðir sem hægt er að framkvæma hér heima með minni tilkostnaði.

Ýmsir hafa bent á að þessi stefna, þar sem unnið er gegn samvinnu ríkisrekstrar og einkarekstrar í heilbrigðismálum, sé hægt og örugglega að mynda jarðveg fyrir tvöfalt heilbrigðiskerfi hér á landi. Nokkuð sem hingað til hefur verið full samstaða um að forðast. Dæmi um slíka þróun má finna í svari heilbrigðisráðuneytis til áhyggjufulls útskriftarnema í sjúkraþjálfun síðastliðið vor, en ráðuneytið benti á að neminn gæti einfaldlega stofnað eigin rekstur án greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Það er sannarlega áhugaverð nálgun. Sú lausn kallar á að fólk sem gefst upp á biðlistum leiti til þessara nýútskrifuðu sjúkraþjálfara ef það treystir sér til að borga hærra verð en ella. Og hvað stendur þá eftir af þjóðarsáttmála okkar um að öllum sé tryggður jafn aðgangur að
nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu óháð efnahag?

Hraður flótti frá hægrinu

Hver er svo ávinningurinn af þessari vegferð ríkisstjórnarinnar? Hafa biðlistarnir styst? Nei, síður en svo. Búa landsbyggðirnar við öruggari og fjölbreyttari þjónustu? Sannarlega ekki. Er betur búið að fagfólkinu okkar? Nei, ekki heldur. Er Landspítalinn okkar í betri stöðu nú en fyrir fjórum árum? Aldeilis ekki.

Staðreyndin er sú að í tíð ríkisstjórnar VG, Sjálfstæðisflokks og Framsóknar hefur verið búið þannig að þjóðarsjúkrahúsinu okkar að örfáar Covid-innlagnir á gjörgæsludeild eru ógn við samfélagið allt.

Hvert var þá markmiðið? Var þetta tilgangur hinnar breiðu ríkisstjórnar frá vinstri til hægri? Náðu flokkarnir þrír saman um þessar áherslur? Áherslur sem taka mið af úreltri og úr sér genginni hugmyndafræði gamla vinstrisins? Það er erfitt að gera sér grein fyrir skoðun Framsóknar á málinu, slík hefur grafarþögnin verið úr hennar herbúðum í 45 mánuði. Hitt er þó ljóst að  barnamálaráðherra hefur ekki staðið vörð um börn sem þurfa á þjónustu talmeinafræðinga og sálfræðinga að halda.  Sama má segja um þjónustu við aldraða. Og allt kemur þetta niður á  kjarnastarfsemi Landspítala.

Það er síðan ljóst að Sjálfstæðisflokkurinn hefur brugðist því hlutverki sem margir töldu að hann myndi sinna, að standa vörð um okkar blandaða opinbera heilbrigðiskerfi. Að sinna hlutverki sínu sem hægriflokkur í ríkisstjórn sem mynduð var frá vinstri til hægri. Ég læt það öðrum eftir að sinni að velta ástæðunum fyrir sér. Að útskýra af hverju Sjálfstæðisflokkurinn hefur verið á hröðum
flótta frá hægrinu þegar kemur að málefnum heilbrigðiskerfisins. Af hverju hann stendur ekki vörð um atvinnufrelsi, um fjölbreytni, um valfrelsi.

Fjölbreytileiki er lausnin, ekki vandinn

Það skiptir máli hvernig farið er með opinbert fé og það skiptir máli að fólk fái heilbrigðisþjónustu við hæfi. Þegar kostir og gallar ólíkra rekstrarforma eru ræddir er eðlilegt og rétt að velta öllum steinum við. Það er m.a. mikilvægt að skoða hvort þjónusta sjálfstætt starfandi fagaðila hafi mögulega neikvæð áhrif á ríkisrekna hluta þjónustunnar og finna lausnir þar á ef sú er raunin. Og öfugt. Meðal leiða til þess eru gegnsærri aðferðir við fjármögnun þar sem þjónustan er kostnaðargreind – ekki bara þjónustan sem sjálfstætt starfandi fagaðilar veita, heldur líka sú ríkisrekna. Þar er pottur víða brotinn eins og er. Þá er mikilvægt að efla eftirlit með gæðum og hagkvæmni þjónustunnar í heild.

Það er jákvætt og þarft að efla heilbrigðiskerfið okkar. Hið endanlega markmið hlýtur þó að vera að styrkja heilbrigðisþjónustuna í heild, þjónustu sem allir geta nýtt sér óháð efnahag. Það verður ekki gert með því að drepa einkaframtakið niður. Það hefur aldrei gefist vel. Hvergi. Nærtækasta dæmið hér er staða Landspítalans. Það er dapurlegt að ofuráhersla ríkisstjórnarinnar á  ríkisvæðingu heilbrigðiskerfisins hefur, auk þess að vega að grunni þeirrar mikilvægu þjónustu sem sjálfstætt starfandi aðilar hafa veitt innan kerfisins, lagt slíkar byrðar á þjóðarsjúkrahúsið okkar án nauðsynlegrar styrkingar að reksturinn þar er farinn að nálgast þolmörk.

Viðreisn hefur talað fyrir mikilvægi þess að gegnsæi og jafnræði ráði för við stýringu ríkisútgjalda til þessa mikilvæga málaflokks. Að gæði, aðgengi og öryggi þjónustu við sjúklinga skipti öllu máli, en ekki hver veitir þá þjónustu. Að fjölbreytileiki sé svarið svo lengi sem það er tryggt að allir uppfylli sömu gæðakröfur og séu fjármagnaðir á sama hátt.

Fjölbreytileikinn ógnar ekki heilbrigði okkar. Þvert á móti er hann undirstaða öflugrar heilbrigðisþjónustu fyrir alla. Við þurfum ríkisstjórn sem skilur þetta.

Greinin birtist fyrst í sumartímarriti Þjóðamála 2021